Le ultime Linee Guida ministeriali del 26 aprile 2021 sul trattamento domiciliare del COVID-19: un passo avanti e molti indietro. L’analisi del Prof. Alessandro Capucci

Covid-19 sulla città (Foto di Claudio da Silva Irenio Claudinho Irennio da Pixabay)

LA PAROLA ALL’ESPERTO

L’autore: Alessandro Capucci, originario di Faenza, bolognese d’adozione, professore ordinario di malattie cardiovascolari, per molti anni direttore della Clinica di Cardiologia dell’Ospedale “Le Torrette” di Ancona, un’eccellenza a livello nazionale e internazionale nel trattamento delle patologie cardiovascolari, dal 2008 al novembre 2019 direttore della Scuola di Specialità in Malattie Cardiovascolari presso l’Università Politecnica delle Marche. È stato inoltre uno degli otto membri in Europa del “Working Group on Arhythmias” della “Società Europea di Cardiologia”, nonché vice presidente dell’associazione italiana di Aritmologia e Cardiostimolazione, autore dello studio “Aritmie cardiache, cardiopatia ischemica, scompenso cardiaco, influenze del sistema neurovegetativo” e inoltre organizzatore di vari progetti internazionali e artefice di numerose pubblicazioni. Da sottolineare che il prof. Capucci, pur non essendo un ricercatore di base ma praticando solo ricerca clinica, quindi più difficile da essere citata, nel prestigioso database di ricerca scientifica internazionale «Scopus» risulta avere un H-index di 59, con 414 documenti all’attivo

Diciamo subito che il passo avanti può essere considerato l’apertura all’impiego degli anticorpi monoclonali, da riservarsi ai primi cenni di malattia, in pazienti con malattia lieve-moderata (Modified Early Warning Score) ma naturalmente applicabili solo in centri regionali abilitati dove il paziente può essere inviato dal MMG (medico di Medicina Generale) o da medico USCA. Questo immagino non renda immediato e semplice il loro impiego.

Ma allora, dopo più di un anno dalla comparsa della malattia, dopo il tracollo degli ospedali oberati dai malati, dopo più di 100.000 persone decedute nella nostra Nazione, dopo il conoscere che la mortalità nei pazienti intubati in terapia intensiva supera l’80%, cosa si può fare a casa?
La risposta di queste ultime Linee Guida è: un grande ed attento monitoraggio e come terapia paracetamolo o FANS solo al bisogno e in più vigile attesa. Nulla di modificato, anzi considerata la maggiore aggressività della patologia negli ultimi mesi, diversi passi indietro.

Personalmente questi atteggiamenti terapeutici mi ricordano i primi approcci del marzo 2020 ed anche le Linee Guida Ministeriali del 30 novembre 2020. Eppure le conoscenze sono andate evolvendosi.

1. Gli individui contagiati generano una risposta immunologica variabile durante il primitivo contatto con il virus. Possono essere attivate cellule “T” che portano la memoria e che si possono attivare maggiormente in individui esposti ma non infetti. Gli stessi individui pertanto qualora vadano soggetti a un nuovo contatto con il virus presentano già un tipo di reazione anticorpale con conseguenze che possono andare da una loro protezione ad un rapido evolversi invece verso la tempesta citochinica ed elevata mortalità (Z. Wang et al  Exposure to SARS-CoV-2 generates T cell memory in the absence of a detectable viral infection.Nature Communications 2021;12:1724).
2. Sono state formulate ipotesi atte a spiegare la severità dell’infezione che ha colpito l’Italia del Nord nella così detta prima ondata; tale principale ipotesi è che la malattia grave da COVID-19 si esplichi con la reinfezione attraverso una ipereazione anticorpale (T cells?) che porta in breve alla tempesta citochinica. A riguardo vi sono ormai prove che supportano come il virus girasse nel Nord Italia ben prima del febbraio 2020 (L. Cegolon et al, Hypothesis to explain the severe phorm of COVID-19 in Northern Italy.BMJ Global Health 2020;5-e002564). Con tale re-contatto si potrebbe manifestare il meccanismo noto come “Antibody-Dependent_Enhancement (ADE)” già osservato in infezioni con altri Coronavirus (MERS-CoV e SARS-CoV) ed anche con la Dengue. Meccanismo poi correlabile con il fenomeno ARDS con coagulazione intravascolare derivato dalla tempesta citochinica. Studi con plasma di convalescenti iniettato in ammalati hanno dimostrato sicurezza e una blanda efficacia nel migliorare il livello della malattia. Bisogna dire che la maggior parte degli studi non era controllato ed inoltre i pazienti spesso erano trattati anche con altri farmaci quali corticosteroidi e antivirali che avrebbero potuto di per se essere terapeuticamente validi (WS Lee et al Antibody-dependent enhancement and SARS-CoV-“vaccines and therapies.Nature Microbiology 2020;5: 1185-91).
3. Alcuni sintomi possono guidare verso la diagnosi di “pericolosa” reinfezione. Esistono segnalazioni in letteratura di possibili reinfezioni da Coronavirus anche a breve distanza con sintomi e positività del tampone molecolare. Spesso in tali casi il sintomo principale è la perdita di olfatto e di gusto, magari non presente al primo contatto (CA Antunes de Brito et al Second episode of COVID-19 in health professionals: report of two casese. International Medical Case Reports Journal 2020;13:471-75). Allo stato attuale quindi ogni paziente che presenti improvvisa perdita di olfatto, anche in assenza di altri sintomi, dovrebbe eseguire test molecolare PCR per tracciare il virus prontamente ed iniziare un periodo di monitoraggio attento (A Jain et al. Anosmia: a clinical indicator of COVID-19 reinfection.Ear, nose and Throat Journal,2021;100 (25):1805-15).

Queste osservazioni che ho semplificato indicano come spesso sia una reinfezione con il COVID-19 che può essere pericolosa perché al secondo contatto, con il primo che è decorso in assenza o con pochi sintomi, si può arrivare attraverso ADE alla tempesta citochinica con grande rapidità, anche 2-3 giorni, se non si instauri un intervento precoce che non è certamente il paracetamolo. Contrariamente a quanto riportato quindi sono i sintomi a dovere guidare la terapia e naturalmente l’età, le comorbidità, le terapie preesistenti, tutti fattori ben conosciuti nel singolo paziente dal MMG. Questi dovrebbe essere il protagonista assoluto alla lotta contro questa malattia e non messo da parte o in un angolo come è stato tenuto ed in parte è ancora oggi.

Le terapie ci sono e sono quelle che comunemente impiega il medico quando interviene a casa del paziente per qualunque patologia e decide in scienza e coscienza. Le proibizioni che continuano ad essere date con divieti d’impiegare questo o quell’altro farmaco sono intollerabili per un professionista laureato in questa Nazione e che ha prestato il “Giuramento di Ippocrate” mettendo la salute dei malati davanti a tutto. Chi vede e cura i pazienti tutti i giorni agisce con questa fede; chi decide stando in aula può non avere la medesima sensibilità. Purtroppo questi ultimi sembrano invece condizionare apertamente la medicina ed il modo di esercitarla. Il COVID-19 sta evidenziando che così non si può procedere e il solo vaccino non ci permetterà di riprendere a vivere senza un’adeguata terapia precoce domiciliare.                                                                                   

Prof. Alessandro Capucci
Ordinario di Malattie dell’Apparato Cardiovascolare
email: profacapucci@gmail.com

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